Monitorowanie majaczenia stanu ciężkiego we wczesnej diagnostyce infekcji – skuteczne zastosowanie dalbawancyny w leczeniu ciężkiej infekcji skóry i tkanki podskórnej. Opis przypadku
Delirium monitoring in early diagnosis of infection of a patient in the ICU – the successful use of dalbavancin in the treatment of severe skin and subcutaneous tissue infection. A case report
Katarzyna Kotfis
Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Ostrych Zatruć, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin, e-mail: katarzyna.kotfis@pum.edu.pl
Wpłynęło: 01.12.2017
Zaakceptowano: 22.12.2017
DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017070
Forum Zakażeń 2017;8(6):475–480
Streszczenie:
U pacjentów z ciężką uogólnioną infekcją często dochodzi do zaburzeń funkcji mózgu, które występują bez oczywistego wyjaśnienia i bez uchwytnej jednoznacznej przyczyny. Po wykluczeniu wielu możliwych rozpoznań jedynym rozpoznaniem jest majaczenie stanu ciężkiego (ICU delirium), które może być pierwszym objawem ciężkiej infekcji ogólnoustrojowej i jest obciążające rokowniczo. Screening w kierunku ICU delirium za pomocą zwalidowanych narzędzi – takich jak CAM-ICU czy ICDSC – powinien stanowić jeden z rutynowych elementów oceny chorych leczonych w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT). W przypadku rzutu septycznego należy natychmiast poszukiwać źródła infekcji, z uwzględnieniem skóry i tkanki podskórnej, przy czym kluczowe jest chirurgiczne opracowanie źródła zakażenia oraz pobranie materiału do badania mikrobiologicznego, a także szybkie rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej. W niniejszej pracy zaprezentowano ostrą powikłaną infekcję skóry i tkanki podskórnej u 47-letniego pacjenta z wieloma obciążeniami (cukrzyca, immunosupresja, niewydolność nerek). Mężczyzna był leczony m.in. z powodu zakażenia wielomiejscowego o etiologii MRSA, Pseudomonas aeruginosa i Escherichia coli ESBL+ z zastosowaniem celowanej antybiotykoterapii, jednak prezentował cechy majaczenia stanu ciężkiego jako pierwszego objawu kolejnej infekcji – ostrego bakteryjnego zakażenia skóry i tkanki podskórnej (ABSSSI). Po niepowodzeniu klasycznej antybiotykoterapii u chorego wdrożono, z powodzeniem, dalbawancynę, co skutkowało w pierwszej kolejności ustąpieniem ICU delirium, a w dalszym przebiegu spadkiem parametrów zapalnych oraz zmniejszeniem zmian zapalnych. Wystąpienie ABSSSI może mieć ciężki, zakończony zgonem przebieg, zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanej grupie wiekowej, z chorobami układu sercowo-naczyniowego, z cukrzycą, immunosupresją, nowotworami i niewydolnością nerek. W podjęciu decyzji o antybiotykoterapii kluczowe znaczenie ma zarówno rozległość nacieku zapalnego, jak i objawy ogólnoustrojowe. W większości przypadków terapia ABSSSI opiera się na antybiotykoterapii empirycznej, przy czym obok klasycznych leków pojawiają się nowe, takie jak dalbawancyna, która jest nowym antybiotykiem lipoglikopeptydowym z zarejestrowanym wskazaniem do leczenia ostrych bakteryjnych zakażeń skóry i tkanki podskórnej. Wykazuje ona aktywność przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, w szczególności MRSA, zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo. W opisanym przypadku dalbawancynę zastosowano ze względu na: korzystne spektrum mikrobiologiczne, dobry profil farmakokinetyczny, ograniczone działania niepożądane i łatwość dawkowania.
SŁOWA KLUCZOWE: dalbawancyna, ICU delirium, majaczenie stanu ciężkiego
Abstract:
In patients suffering from a severe generalized infection, brain dysfunction is common and occurs without an obvious explanation or defined cause. After excluding many possible reasons the diagnosis of ICU delirium remains the only acceptable solution and may be the sign of a severe infection with an unfavourable prognosis. Screening towards ICU delirium
using one of the validated tools, such as CAM-ICU or ICDSC should be a part of routine ICU assessment. In every septic case the source of infection should be immediately sought, keeping in mind that skin and subcutaneous tissue may be the possible site of infection. The source of infection may require immediate surgical intervention, the tissue must be sent for culture and sensitivity and a decision regarding empirical antibiotic therapy must be initiated rapidly. We present a case report of a 47-year-old ICU patient with multiple co-morbidities (diabetes, immunosuppression, renal failure) who presented with complicated bacterial skin and skin structure infection. The patient was already being treated for multi-site infections (MRSA, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli ESBL+) with targeted antibiotics. He presented with ICU delirium as the first sign of severe ABSSSI (acute bacterial skin and skin structure infection). After failure of standard antibiotic treatment, dalbavancin was initiated with a good result. A rapid withdrawal of ICU delirium symptoms was noticed first, followed by a reduction of inflammatory parameters and reduction of the size of the infection area. Acute bacterial skin and skin structure infections (ABSSSI) may have a severe, sometimes fatal course, especially in elderly patients with cardiovascular problems, diabetes, neoplasms and renal failure. When deciding on the antibiotic therapy, both the size of the lesion and the presence of general inflammation must be taken into account. Majority of ABSSSI cases are treated empirically, with traditional antibiotics being used along new drugs like dalbavancin. Dalbavancin is a novel lipoglycopeptide antibiotic registered by the FDA for treatment of ABSSSI. It is active against Gram-positive bacteria, including MRSA, both in vitro and in vivo. In the presented case the use of dalbavancin was based upon its favourable microbial spectrum, good pharmacokinetic profile, limited side effects and ease of administration.
KEY WORDS: critical illness delirium, dalbavancin, ICU delirium