Archiwa: Project

Monitorowanie zakażeń miejsca operowanego na podstawie wybranych klinik w szpitalu uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza 1 w Bydgoszczy w latach 2008–2017

W niniejszej pracy przedstawiono wyniki monitorowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO) w latach 2008–2017 w czterech wybranych klinikach Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy. W badaniu prospektywnym zgromadzono i przeanalizowano informacje o 49 160 pacjentach hospitalizowanych w Klinikach: Chirurgii Ogólnej, Kardiochirurgii, Neurochirurgii, Ortopedii. Porównano wskaźniki zachorowalności na ZMO wśród analizowanych chorych w przeliczeniu na 100 hospitalizowanych pacjentów, u których przeprowadzono zabieg operacyjny. Dane uzyskiwane były na podstawie zgłoszeń indywidualnych kart rejestracji zakażenia, monitoringu celowanego oraz czynnego monitorowania. Przeprowadzona analiza wykazała, że współczynnik zapadalności na zakażenia miejsca operowanego na podstawie zgłoszeń indywidualnych kart rejestracji zakażeń wyniósł 1,7% (823 zakażenia u 49 160 chorych poddanych zabiegom operacyjnym), natomiast współczynnik zapadalności na podstawie monitoringu celowanego – 1,9% (752 infekcje u 39 094 operowanych osób). W przypadku czynnego monitorowania współczynnik zapadalności plasował się na poziomie 15,2% (30 zakażeń u 197 operowanych). U wszystkich chorych, których poddano analizie podczas prowadzenia czynnego monitorowania (n=197), przeprowadzono ocenę występowania ZMO. Rozpoznanie zakażenia miejsca operowanego w 25 przypadkach (83,4%) zostało postawione w trakcie hospitalizacji, natomiast 5 przypadków (16,6%) rozpoznano podczas wizyty kontrolnej w Zespole Poradni Specjalistycznych. Wśród wszystkich ZMO zdiagnozowano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (33,3%; n=10), głębokie zakażenie miejsca nacięcia (50%; n=15) oraz zakażenie narządu/przestrzeni (16,7%; n=5). Przedstawione w artykule współczynniki zapadalności zakażeń miejsca operowanego uzyskane na podstawie przyjętych systemów monitorowania wskazują jednomyślnie, że rejestrowanie infekcji w oparciu o indywidualne karty rejestracji zakażenia oraz monitoring celowany są działaniami niewystarczającymi. Dopiero czynne monitorowanie miejsca operowanego przez członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych umożliwia uzyskanie wiarygodnych informacji o występowaniu ZMO.

Czytaj dalej »

Alternatywne sposoby terapii i profilaktyki zakażeń biofilmowych. Część 1.

W pracy przedstawiono aktualne trendy w badaniach z zakresu nauk biomedycznych i farmaceutycznych, mających na celu opracowanie nietradycyjnych opcji terapeutycznych zakażeń i weryfikację ich skuteczności. Omówiono w skrócie wyniki i konkluzje z badań dotyczących nowych formulacji znanych antybiotyków oraz wdrożenia do praktyki medycznej leków biologicznych definiowanych jako produkty, które lub których substancje czynne są wytwarzane w organizmach żywych. Są to produkty pochodzenia naturalnego (izolowane z mikroorganizmów, roślin, komórek zwierząt, ludzi) lub/i rekombinowane (otrzymywane na drodze biotechnologicznej), łącznie określane mianem biofarmaceutyków. Biorąc pod uwagę wysoką oporność/tolerancję biofilmów na działanie antybiotyków, szczególną uwagę poświęcono problemom związanym z zapobieganiem ich tworzenia i z eradykacją przez wymienione produkty.

Czytaj dalej »

Alternatywne sposoby terapii i profilaktyki zakażeń biofilmowych. Część 2.

W pracy zaprezentowano syntetyczny przegląd dostępnej wiedzy na temat wykorzystania biologicznych substancji czynnych przeciwdrobnoustrojowo, takich jak biosurfaktanty, enzybiotyki (w tym pochodzenia bakteriofagowego) oraz roślinne olejki eteryczne. Rozważaniami objęto ich aktualne i potencjalnie perspektywiczne zastosowanie w obszarze szeroko pojętej terapii (leczenia, antyseptyki, sanityzacji i dezynfekcji). Poruszono aspekt zapobiegania i/lub możliwości zwalczania zakażeń, u których podstaw leży tworzenie biofilmu. Ponadto uwagę poświęcono problemom związanym z możliwościami kontroli źródeł zakażeń w abiotycznym środowisku szpitalnym oraz poza nim.

Czytaj dalej »

Ceftazydym z awibaktamem – aspekt mikrobiologiczny, farmakologiczny i kliniczny stosowania leku w praktyce klinicznej

Wielooporne Gram-ujemne pałeczki stanowią coraz większy problem terapeutyczny i mikrobiologiczny. Zdolność bakterii do produkcji beta-laktamaz, w tym enzymów ESBL i karbapenemaz, przyczyniła się nabycia oporności na większość znanych grup antybiotyków. Dostępność nowych opcji terapeutycznych wobec pałeczek Gram-ujemnych jest więc bardzo cenna i powinna być umiejętnie wykorzystana. Jednym z antybiotyków wprowadzonych w ostatnich latach do praktyki klinicznej jest ceftazydym z awibaktamem, aktywny wobec pałeczek z rodziny Enterobacterales oraz Pseudomonas aeruginosa, w tym szczepów produkujących enzymy ESBL, KPC, OXA-48 oraz AmpC. W pracy przedstawiono aktualne dane z literatury na temat wrażliwości różnych pałeczek Gram-ujemnych na ten antybiotyk. Przedstawiono wpływ awibaktamu na hamowanie niektórych mechanizmów lekooporności. Zaprezentowano też wskazania do stosowania ceftazydymu z awibaktamem w terapii skojarzonej. Ponadto zwrócono uwagę na pojawiające się doniesienia o szczepach opornych i konieczność rutynowego monitorowania wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych na ten antybiotyk. W wyborze antybiotyku ważne jest uwzględnienie zarówno cech pacjenta, jak i parametrów farmakokinetyczno-farmakodynamicznych antybiotyku. Cechy farmakokinetyczne ceftazydymu z awibaktamem wpływają na jego skuteczność w terapii ciężkich zakażeń szpitalnych powodowanych przez patogeny wielolekooporne.

Czytaj dalej »

Oparzenie termiczne pięty. Od chirurgicznego oczyszczenia do ambulatoryjnego podciśnienia. Opis przypadku

Czytaj dalej »

Kombinowana terapia miejscowa leczenia ran. Opis przypadku 43-letniego pacjenta z przewlekłą raną grzbietu

Czytaj dalej »

Diagnostyka laboratoryjna w sepsie

Termin „sepsa” wywodzi się z greckiego słowa sepo, tłumaczonego jako „gnija”. W takim znaczeniu termin ten po raz pierwszy pojawił się w utworach Homera ponad 2700 lat temu. Zgodnie z aktualną definicją, obowiązującą od 2016 roku, sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana niewłaściwą (rozregulowaną) reakcją organizmu na zakażenie. Globalną liczbę zgonów z powodu sepsy szacuje się na około 6 milionów rocznie. Sepsa jest najczęściej powikłaniem zakażeń dróg oddechowych, jamy brzusznej, dróg moczowych i krwi. Patomechanizm tej jednostki chorobowej jest złożony i prowadzi do uszkodzenia różnych narządów wewnętrznych na poziomie molekularnym, komórkowym oraz tkankowym. Znajduje to odzwierciedlenie w obrazie klinicznym, który jest niejednorodny i zależy od źródła zakażenia oraz stopnia nasilenia niewydolności narządowej. Od 2016 roku w celu rozpoznania sepsy wykorzystuje się 6-parametrową skalę SOFA, która obejmuje aż trzy parametry laboratoryjne: bilirubinę, kreatyninę i płytki krwi. Dodatkowo u pacjentów we wstrząsie septycznym zalecono oznaczanie mleczanów. Diagnostyka sepsy powinna obejmować również badania potwierdzające zakażenie organizmu. Rozpoznanie choroby na wczesnym etapie może być niezwykle trudne, a identyfikacja czynnika etiologicznego wręcz niemożliwa. Dlatego oznaczanie niektórych biomarkerów może pomóc w diagnostyce pacjentów z sepsą.

Czytaj dalej »

Zastosowanie kontrolowanego podciśnienia w leczeniu rany po resekcji odbytu z powodu raka jelita grubego – opis przypadku

Czytaj dalej »

Zakażenia o etiologii Pseudomonas aeruginosa u pacjentów oddziałów intensywnej terapii – charakterystyka mikrobiologiczna i możliwości terapeutyczne

Pseudomonas aeruginosa, pałeczka ropy błękitnej, spotykana jest w środowisku szpitalnym głównie w miejscach wilgotnych. Odpowiada za zakażenia endogenne, wtórnie endogenne oraz egzogenne. Bakteria ta jest czynnikiem etiologicznym wielu postaci klinicznych infekcji zarówno ostrych, jak i przewlekłych. U pacjentów oddziałów intensywnej terapii wywołuje między innymi: infekcje dróg oddechowych, dróg moczowych, zakażenia łożyska krwi i zakażenia miejsca operowanego powierzchowne oraz głębokie. Z uwagi na problem oporności natury globalnej P. aeruginosa należy do patogenów zwanych alarmowymi. W pracy przedstawiono ogólną charakterystykę szczepów Pseudomonas aeruginosa, mechanizmy oporności, wybrane opcje terapeutyczne (również do leczenia zakażeń wieloopornymi szczepami), a także proponowane dawkowanie leków u pacjentów septycznych z uwzględnieniem aktualnych zaleceń oraz zasad farmakokinetyki i farmakodynamiki.

Czytaj dalej »

Rola poloksameru 188 w leczeniu ran

Czytaj dalej »

Zakażenia o etiologii Acinetobacter baumannii u pacjentów oddziałów intensywnej terapii – aspekty mikrobiologiczne i leczenie z uwzględnieniem roli kolistyny

Acinetobacter baumannii jest Gram-ujemną pałeczką należącą do rodziny Moraxellaceae. Szczepy tego gatunku posiadają zdolność przetrwania w trudnych warunkach środowiska i łatwo kolonizują organizm ludzki. W środowisku szpitalnym często szerzą się epidemicznie. A. baumannii może odpowiadać za ciężkie zakażenia zarówno szpitalne, jak i pozaszpitalne. Trudności terapeutyczne w leczeniu infekcji pochodzenia szpitalnego wynikają zazwyczaj z wielolekooporności szczepu Acinetobacter baumannii. Kolistyna w terapii tych zakażeń jest zazwyczaj lekiem niezbędnym do zastosowania. W pracy przedstawiono ogólną charakterystykę szczepu A. baumannii, mechanizmy oporności oraz proponowane opcje terapeutyczne z uwzględnieniem roli kolistyny w leczeniu ciężkich zakażeń z udziałem Acinetobacter baumannii MDR.

Czytaj dalej »

Niegojące się rany chirurgiczne. Rozejście się rany chirurgicznej i zakażenie miejsca operowanego

Czytaj dalej »

Zakażenie Herpes Simplex u kobiet ciężarnych – leczenie i profilaktyka

Zakażenia wywoływane przez wirusy opryszczki pospolitej typu 1 i 2 są rozpowszechnione na całym świecie. HSV-1 wywołuje zazwyczaj opryszczkę w obrębie jamy ustnej i twarzy, natomiast HSV-2 opryszczkę genitalną. Zakażenia pierwotne oraz reaktywacja zakażeń latentnych u kobiet ciężarnych niosą ryzyko przeniesienia HSV-1 i HSV-2 podczas życia płodowego (zakażenie wewnątrzmaciczne) lub w czasie porodu drogami natury (zakażenia okołoporodowe). Zakażenia inwazyjne powodowane przez HSV-1 i HSV-2 u noworodków charakteryzują się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. W profilaktyce zakażeń matka-dziecko istotną rolę odgrywa wczesne rozpoznanie, odpowiednie leczenie przeciwwirusowe lub rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim. Celem artykułu jest przedstawienie zaleceń dotyczących leczenia i profilaktyki zakażeń wirusem opryszczki pospolitej u kobiet ciężarnych.

Czytaj dalej »

Znaczenie dekontaminacji sprzętu i powierzchni w zapobieganiu zakażeniom szpitalnym w placówkach udzielających świadczeń zdrowotnych

Nieożywione środowisko szpitalne niepoddawane skutecznej dekontaminacji jest źródłem patogenów i może przyczyniać się do wzrostu liczby zakażeń. Powierzchnie skontaminowane przez drobnoustroje chorobotwórcze stanowią istotny problem epidemiologiczny. Do wystąpienia infekcji mogą przyczynić się: powietrze, woda, sprzęt, aparatura medyczna, powierzchnie, żywność i napoje, ale także dodatkowe wyposażenie, a nawet przegrody architektoniczne w pomieszczeniach. Intensywne zabiegi i działania zapobiegające zakażeniom, takie jak dekontaminacja powierzchni i sprzętu, mają za zadanie uniemożliwić patogennym drobnoustrojom namnażanie się, przetrwanie w środowisku szpitalnym i przemieszczanie z jednego miejsca w inne. Istotne znaczenie ma także efektywne sprzątanie w szpitalu, a także rodzaj materiałów, z jakich wykonane są myte i dezynfekowane powierzchnie. Działania zapobiegające zakażeniom szpitalnym poprzez dekontaminację powierzchni i sprzętu obejmują dezynfekcję: dozowników, podajników, łóżek, szafek chorych, ram łóżek, stolików przyłóżkowych, klamek, powierzchni w łazienkach i toaletach pacjentów.

Czytaj dalej »

Mankiety do mierzenia ciśnienia – niedoceniane wektory zakażeń szpitalnych

Zakażenia szpitalne stanowią istotną przyczynę zgonów na całym świecie. Celem badania było sprawdzenie, jaką rolę odgrywają mankiety do mierzenia ciśnienia w przenoszeniu patogenów szpitalnych. Materiał badawczy stanowiło 50 wymazów z wewnętrznych powierzchni mankietów do mierzenia ciśnienia. Skażenie badanych mankietów świadczyło o braku przestrzegania zasad prawidłowej ich dekontaminacji przez personel medyczny. Wysoki odsetek mankietów z obecnością szczepów o znanym potencjale chorobotwórczym wskazuje na potencjalnie istotną rolę ciśnieniomierzy w transmisji drobnoustrojów.

Czytaj dalej »

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych o etiologii infekcyjnej – opis przypadku

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM) stanowi istotny problem współczesnej perinatologii. Ta patologia położnicza odpowiedzialna jest za niebezpieczne – zarówno dla życia matki, jak i płodu – powikłania ciąży, takie jak: poród przedwczesny i związane z nim wcześniactwo, zapalenie błon płodowych oraz sepsa. Do czynników ryzyka wystąpienia PROM zalicza się: ciążę mnogą, niewydolność szyjki macicy, urazy brzucha oraz inwazyjne badania prenatalne. Nie bez znaczenia jest też pochodzenie etniczne, masa ciała oraz wiek matki. W licznych doniesieniach naukowych zwraca się uwagę na istotną i niezaprzeczalną rolę „nieprawidłowej” mikrobioty pochwy matki w powstawaniu tego powikłania. Udowodniono negatywny wpływ bakterii Streptococcus agalactiae, która poprzez degradację kolagenu przyczynia się do osłabienia i ograniczenia podatności łożyska na rozciąganie. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek kliniczny pacjentki, u której w 22. tygodniu ciąży doszło do PROM o etiologii infekcyjnej. Ukazuje on potrzebę wykonywania profilaktycznych badań mikrobiologicznych u kobiet w poszczególnych trymestrach ciąży w celu wykrycia potencjalnych czynników patogennych. Odpowiednio wczesne wykrycie zagrożenia i zastosowanie profilaktyki antybiotykowej może uchronić przed powikłaniami ciąży.

Czytaj dalej »

Mikrobiota pochwy a poród przedwczesny

Bakterie obecne w organizmie człowieka stanowią nawet do 2% jego masy ciała. Mikrobiota pochwy zapewnia homeostazę oraz tworzy barierę zapobiegającą kolonizacji przez drobnoustroje chorobotwórcze. W przypadku, gdy dojdzie do zachwiania równowagi mikrobiologicznej w ekosystemie pochwy, może rozwinąć się stan zwany waginozą bakteryjną, który zwiększa ryzyko zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową, infekcji układu moczowego czy wystąpienia porodu przedwczesnego. W najnowszych badaniach, w których użyto sekwencji 16S rRNA do identyfikacji bakterii, opisano ponad 250 gatunków bakterii występujących w pochwie. Mikrobiota pochwy podczas trwania ciąży jest z reguły stabilniejsza, lecz niejednokrotnie występują w niej znaczące zmiany. Niewyjaśnione są nadal mechanizmy, w wyniku których u kobiet ciężarnych dochodzi do modyfikacji w składzie mikrobioty. Pomimo przeprowadzenia skutecznego leczenia waginozy bakteryjnej podczas ciąży, nie zmniejsza się ryzyko porodu przedwczesnego. Znajomość mechanizmów wpływających na zmiany mikrobioty i ograniczenie częstości zakażeń pochwy u kobiet ciężarnych może znacząco zmniejszyć odsetek porodów przedwczesnych.

Czytaj dalej »

Poliheksanid w miejscowym leczeniu ran – przegląd piśmiennictwa i doświadczenia własne

Rany przewlekłe stanowią bardzo poważny interdyscyplinarny problem medyczny. Ze względu na starzenie się społeczeństwa wskaźnik częstości ich występowania stale wzrasta, a dodatkowo rośnie wraz z wiekiem chorych. Z uwagi na współistnienie wielu czynników miejscowych oraz ogólnych, mających wpływ na prawidłowy przebieg gojenia rany, zagadnienie to nabiera jeszcze większego znaczenia. Kluczową rolę pełni tu skuteczne i nowoczesne leczenie miejscowe, optymalnie dobrane do stanu rany. W niniejszej pracy omówiono rolę, cechy i działanie oraz wskazania do stosowania poliheksametylenu biguanidu (PHMB) w leczeniu ran. Poliheksanid to antyseptyk o szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, w tym wobec MRSA, VRE, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Jest bezpiecznym, nietoksycznym preparatem antyseptycznym o niskim progu podrażnienia (1,3–1,6) i wysokim indeksie biozgodności, nie wywołuje oporności krzyżowej na antybiotyki, działa selektywnie wyłącznie na błonę cytoplazmatyczną drobnoustrojów, nie uszkadzając białka komórek ludzkich. Poliheksanid, mimo wcześniejszych kontrowersji, jest obecnie rekomendowany jako antyseptyk pierwszego wyboru w leczeniu ran skolonizowanych, oparzeń i w zapobieganiu zakażeniom miejsca operowanego. Wykazano jego korzystny wpływ na tworzącą się ziarninę w ranach przewlekłych, co przyspiesza gojenie, oraz działanie wpływające na znaczną lub całkowitą redukcję bólu u pacjentów z ranami.

Czytaj dalej »

Analiza pokrewieństwa i lekooporności szczepów Klebsiella produkujące karbapenemazy NDM-1, izolowanych w szpitalach Dolnego Śląska

Celem pracy była analiza fenotypowa i genotypowa szczepów Klebsiella podejrzanych o produkcję karbapenemaz typu NDM-1, izolowanych od pacjentów przebywających w szpitalach Dolnego Śląska, oraz analiza ich klonalnego pokrewieństwa konieczna do potwierdzenia ogniska epidemicznego. W ostatnich latach doszło do lawinowego wzrostu zakażeń wywoływanych przez pałeczki Klebsiella pneumoniae NDM-1 w Europie i Polsce. W związku z zagrożeniami jakie niosą za sobą te infekcje, przeprowadzono badania zgodnie ze schematem postępowania w ognisku epidemicznym: od wykrycia obecności karbapenemaz metodą enzymatyczną (test CarbaNP) i dyfuzyjno-krążkową, poprzez analizę lekooporności, do potwierdzenia obecności genu blaNDM-1 oraz określenia pokrewieństwa szczepów metodą ERIC-PCR. Uzyskane wyniki w przypadku wszystkich szczepów potwierdziły obecność genów dla karbapenemaz NDM-1. Analiza lekooporności wykazała bardzo wysoki stopień oporności na wiele grup leków, przy czym wzory oporności różniły się w zakresie niektórych antybiotyków. Analiza pokrewieństwa dowiodła wysokiego podobieństwa klonalnego większości szczepów, z wyjątkiem dwóch. Sugeruje to obecność jednego klonu (ST11) i dwóch niespokrewnionych izolatów. Porównanie wzorów pokrewieństwa i lekooporności wykazało, że szczepy niespokrewnione mogą mieć identyczny antybiogram, a szczepy pochodzące z tego samego klonu mogą wykazywać różne wzory oporności. Zależy to najprawdopodobniej od ilości kopii plazmidu NDM-1 oraz obecności innych plazmidów noszących geny oporności.

Czytaj dalej »

Zapobieganie zapaleniom płuc związanym z wentylacją mechaniczną u pacjentów Oddziałów Intensywnej Terapii – przegląd aktualnych doniesień

Powikłania oddechowe u pacjentów wentylowanych mechanicznie leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT) występują u około 10%, przyczyniając się tym samym do zwiększenia śmiertelności (9–13%). Zapobieganie tym powikłaniom, w tym VAP, stanowi ważny element terapii i opieki pielęgniarskiej nad osobami hospitalizowanymi w OIT. Przegląd aktualnych doniesień wskazuje na konieczność wprowadzenia pakietu działań charakteryzujących się najwyższą skutecznością oraz kontynuację badań w tym zakresie, z uwzględnieniem roli poszczególnych składowych pakietu prewencyjnego.

Czytaj dalej »

Najczęstsze problemy w realizacji szczepień ochronnych

Szczepienia ochronne są jedną z najczęściej wykonywanych procedur medycznych w dziedzinie pediatrii. Mimo że powstało na ich temat mnóstwo podręczników, wytycznych czy opracowań, lekarze praktycy nadal mają problemy z prawidłową realizacją szczepień u swoich pacjentów oraz ze znalezieniem najbardziej użytecznych źródeł pogłębiania wiedzy. W artykule przedstawiono najczęściej spotykane i najaktualniejsze problemy związane z wykonywaniem szczepień ochronnych w Polsce oraz wskazano najważniejsze pozycje piśmiennictwa pomocne dla lekarzy praktyków.

Czytaj dalej »

Dalbawancyna – nowa opcja terapeutyczna w empirycznym leczeniu zakażonych zbiorników okołoodbytniczych u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Opis przypadku

Gram-dodatnie bakterie są najczęstszą przyczyną zakażeń skóry oraz tkanek miękkich. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Crohna i z zakażonym zbiornikiem okołoodbytniczym, u której empirycznie, w sytuacji braku możliwości wykonania drenażu chirurgicznego i pobrania materiału do posiewów bakteriologicznych, włączono dalbawancynę.

Czytaj dalej »

Dekontaminacja środowiska szpitalnego przy użyciu różnych metod dezynfekcji

Zakażenia szpitalne wywoływane przez mikroorganizmy chorobotwórcze – m.in.: Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Clostridium difficile czy Streptococcus pneumoniae – stanowią realne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością oraz śmiertelnością wśród pacjentów. Skażenie środowiska szpitalnego ma duży wpływ na rozprzestrzenianie się zakażeń, dlatego coraz większą rolę w ich przeciwdziałaniu odgrywa dezynfekcja. Usprawnienie technik dezynfekcji zapobiega kontaminacji miejsc przebywania ludzi i zwiększa bezpieczeństwo pacjentów oraz personelu medycznego.

Czytaj dalej »

Szczepienia ochronne w aspekcie bezpieczeństwa zdrowotnego personelu medycznego

Pełna wersja artykułu

Czytaj dalej »